Исследования, проводимые на лестницах Jacobs Ladder

Суть исследования. В ходе рандомизированного контрольного исследования было изучено влияние лечебного скалолазания на пациентов с хроническими болями в поясничной области. Физическое и психическое состояние пациентов оценивалось с помощью специальных опросников за месяц до начала тренировок и через месяц после их окончания (Краткий медицинский опросник из 36 вопросов [SF-36]; Ганноверский опросник по оценке функционального статуса при недееспособности, вызванной болями в поясничном отделе [FFbH-R]).

Скалолазание в лечебных целях помогает увеличить мышечную силу и улучшить физическое и психическое состояние пациентов. Целью настоящего исследования являлось изучение психологического влияния подъема и его сравнение с обычной лечебной физкультурой.

В последнее время терапевтическое скалолазание стало весьма популярно, поскольку очевидно его положительное влияние на мышечную силу человека. Кроме того, предполагается наличие психологического эффекта, так как при подъеме внимание переводится с боли на физическую работоспособность тела. На сегодняшний день никаких клинических испытаний на этот счет не проводилось, поэтому до сих пор остается неясным, производит ли скалолазание психологический эффект, сравнимый с другими видами физических упражнений или превосходит их по своей эффективности.

Двадцать восемь пациентов, страдающих хроническими болями в пояснице, тренировались в скалолазании или делали стандартные упражнения ЛФК. Каждый курс проходил в течение 4 недель по четыре занятия в неделю под руководством инструктора. До начала и после окончания курса пациенты заполнили два опросника, оценивая свое физическое и психическое состояние.

Согласно результатам Ганноверского опросника разницы ДО и ПОСЛЕ или между курсами лечения не наблюдается. По результатам SF-36, в обоих случаях замечено значительное улучшение по 3 из 8 шкал. По 2 из 8 шкал, состояние улучшилось только у пациентов, занимающихся терапевтическим восхождением, по одной шкале у пациентов другого курса. Сравнивая обе группы, у пациентов, занимающихся скалолазанием, наблюдалось значительное улучшение состояния по двум шкалам опросника SF-36: физическое функционирование и общее состояние здоровья.

Результаты от восхождения сравнимы с результатами типовых упражнений ЛФК. По двум шкалам SF-36, скалолазание превышает по своей эффективности обычные упражнения. Полученные сведения показывают, что для пациентов с хроническими болями в поясничном отделе терапевтическое скалолазание равнозначно, а в некоторых случаях даже превосходит, стандартным упражнениям лечебной физкультуры.

Боли в поясничном отделе - одна из главных проблем со здоровьем, требующая немалых социально-экономических затрат. Было установлено, что хронические боли в пояснице, вызванные демографическими, психосоциальными и производственными факторами, тесно связаны с ограниченной подвижностью, недостаточностью мышечной силы и замкнутым поведением. Так называемый синдром детренированности при болях в пояснице включает в себя недостаточность силы в мышцах-разгибателях, потерю выносливости и подвижности позвоночного отдела.

Многочисленные исследования доказали эффективность лечебной физкультуры при нарушении трудоспособности, вызванной болью, и для снижения степени тяжести заболевания. Доказано, что стабилизирующие упражнения снижают боль, улучшают общее состояние и повышают профессиональный статус. Для лечения болей в пояснице также успешно применяются альтернативные виды упражнений, такие как йога. Текур (Tekur) и др. обнаружили, что йогатерапия более эффективна при нарушении трудоспособности, вызванной болью, и для повышения гибкости позвоночника, чем стабилизирующие упражнения.

Разнообразие эффективных методик указывает на то, что результаты ЛФК при хронических болях в пояснице ведут не только к повышению мышечной силы. Связные психологические процессы, такие как смещение центра внимания и подавление замкнутого поведения важны для снижения детренированности и были успешно задействованы в когнитивной и трудотерапии при хронических болях в поясничном отделе.

В настоящем исследовании, мы изучили, как лечебное восхождение может применяться для тренировки мышц и воздействовать на психологическое состояние пациента, страдающего от болей, замкнутого поведения и других проблем со здоровьем. Было выбрано именно терапевтическое скалолазание, поскольку при подъеме задействуются мышцы средней части тела, а также, потому что данный вид упражнений позволяет тренировать различные мышцы.

Кроме того, занятия проходят в мотивирующей обстановке, перед спортсменом ставится определенная цель, а это естественным образом заставляет правильно распределять силы и практично управлять своим телом. С психологической точки зрения, лечебное восхождение позволяет пациентам управлять и побеждать страх, вызываемый болью, а также справляться с замкнутым поведением. Кроме того, скалолазание помогает забыть о боли. В последнее время терапевтическое скалолазание становится все популярнее при неврологической и психосоматической реабилитации.

Хайткамп (Heitkamp) и др. изучили влияние терапевтического восхождения на пациентов с болями в пояснице и обнаружили, что в отличие от обычных тренировочных программ восхождение намного эффективнее для общего укрепления и восстановления мышечной силы. Тем не менее, психологические преимущества терапевтического скалолазания до сих пор не изучены. В настоящем исследовании рассматривается субъективная оценка физического и психического состояния, а также способности к самообслуживанию в повседневной жизни.

Чтобы определить эффективность терапевтического скалолазания, мы использовали опросники для оценки физического и психического состояния (Краткий медицинский опросник из 36 вопросов [SF-36]) и способностей к самообслуживанию (Ганноверский опросник по оценке функционального статуса при недееспособности, вызванной болями в поясничном отделе [FFbH-R]) до и после программы тренировки.

В лечебной практике и клинических обследованиях опросник SF-36 широко используется для самоотчета. Он включает в себя вопросы по физическому и психическому состоянию здоровья пациента. Анкета позволяет выводить нормированные показатели, руководствуясь среднестатистическими данными, и является общепринятым стандартом измерения изменений в клинической картине. FFbH-R - немецкий опросник, который по большей степени сосредоточен на повседневной активности, ограниченной проблемами с поясницей. Он содержит 12 повседневных действий, таких как "взять с полки книгу" или "надеть носки".

Пациентов просят оценить свои способности по каждому из действий по трехбалльной шкале. Мы предположили, что терапевтическое восхождение, как и стандартные физические упражнения, будет положительно сказываться на физическом и психическом здоровье и некоторых утраченных повседневных способностях у пациентов с хроническими болями в поясничном отделе. Кроме того, при терапевтическом скалолазании все внимание пациента переключается с болей в спине на движения и физические возможности тела. Таким образом, мы предположили, что положительный эффект терапевтического скалолазания будет выше, чем эффект от стандартных физических упражнений.

Случайный выбор

Участников в случайном порядке разделили на две группы. Физиотерапевт, не участвовавший в исследований, подготовил пронумерованные конверты и раздал их пациентам в заданной последовательности.

Пациенты

Физиотерапевты выбрали идущих по порядку амбулаторных и стационарных больных реабилитационного центра, которым была назначена лечебная физкультура. Стационарные больные получали должный уход, не страдали от острых болей и не нуждались в госпитализации. Все пациенты испытывали неспецифические хронические боли в пояснице при выполнении бытовых и профессиональных действий. Лечение было основано на индивидуальных симптомах и совпадало для амбулаторных и стационарных больных.

На основе ортопедической диагностики, курс лечения состоял из физиотерапии и ЛФК, релаксации, массажа, воспитания здоровья и психотерапии. Критериями для участия в исследовании был возраст от 18 до 65 лет и подтвержденные неспецифические хронические боли в пояснице на протяжении более 3 месяцев. В исследовании не могли участвовать пациенты с радикулярными симптомами, такими как иррадиирующая боль в области ниже коленей, потеря чувствительности, мышечная дисфункция, или отсутствие рефлексов, а также больные с позвоночной грыжей, перенесшие операцию на поясничном отделе за последние полгода, с опухолями, трещинами и другими специфическими и серьезными причинами позвоночных болей.

Ни один из случайно выбранных пациентов не был исключен из исследования по причине общих проблем со здоровьем, включая сердечнососудистые заболевания, травмы конечностей или артрит. После отбора пациенты (28 чел.) были в случайном порядке распределены на экспериментальную (терапевтическое скалолазание, 14 чел.) и контрольную группы (ЛФК, 14 чел.). Пациенты, пропустившие более 30% занятий, не принимались в расчет при анализе полученных данных.

В общей сложности было исключено пять пациентов, 4/14 (29%) из группы терапевтического скалолазания и 1/14 (8%) из группы ЛФК. Статистически такая разница в количестве участников не имела значения. Занятия пропускались из-за наложения лечебных процедур или по личным причинам. Ни один из участников не бросил занятия по терапевтическому скалолазанию из-за проблем, вызванных болями в плечах или коленях. Данные анализа основаны на 23 пациентах, 10 из которых посещали занятия по терапевтическому восхождению, а 13 - ЛФК.

Терапевтическое скалолазание

В спортзале реабилитационного центра была установлена альпинистская стенка. Длина стороны стенки составляла примерно 4 м, длинная сторона - 3 м, высота - 2,5 м. Лестница оснащена 83 дюропластовыми зацепами разных размеров, форм и цветов (рис. 1). Горизонтальное и вертикальное расстояние между зацепами варьировалось, их положение не менялось на протяжении всего курса лечения.

Пол перед альпинистской стенкой был застлан несколькими гимнастическими матами. Во избежание травм на стенке разрешалось находиться только двум пациентам одновременно. Врач записывал информацию по каждому участнику и уровень выполнения упражнения. Пациенты, входящие в группу терапевтического скалолазания, занимались в течение 4 недель по 4 занятия в неделю, что в среднем составило по 14 занятий на человека. Каждое занятие длилось примерно по 45 минут, включая стандартную разминку 10-15 минут и около 30 минут терапевтического скалолазания.

Перед скалолазанием проводилась специальная разминка на стене. Пациенты должны были пересечь стену в горизонтальном направлении, при этом разрешалось держаться за любые зацепы. После разминки под руководством врача пациенты делали упражнения на стене, разработанные специально для координации, стабилизации и тренировки мышц тела. Время от времени использовались другие тренажеры, такие как фрисби и маленькие мячи. Поскольку зацепы были разных размеров и форм, каждое упражнение адаптировалось таким образом, чтобы пациенты стремились достичь поставленной цели.

Обычно в конце каждого занятия пациенты выполняли сложное, но занимательное упражнение (лазанье с закрытыми глазами, пересечение стены без использования конкретных зацепов, сбор небольших предметов, расположенных на зацепах). В отличие от спортивного скалолазания, где используются зацепы маленьких размеров, чтобы усложнить движения, терапевтическое восхождение не нацелено на укрепление верхней части тела. Наоборот, его цель - двигаться, используя все тело. Интенсивность, как для всего организма, так и для рук и верхней части тела, не превышает интенсивности стандартных упражнений на стабилизацию позвоночного отдела. Поэтому терапевтическое восхождение подходит для пациентов, проходящих лечение от болей в спине.

Рисунок 1

Терапевтическая альпинистская стенка. Общая длина - 4 м, высота - 2,5 м. Стена оснащена дюропластовыми зацепами разных размеров, форм и цветов.

Лечебная физкультура

Пациенты, входящие в группу ЛФК, занимались в течение 4 недель по 4 занятия в неделю, что в среднем составило по 13 занятий на человека. Каждое занятие длилось примерно по 45 минут и проходило в спортивном зале, оснащенном всеми необходимыми тренажерами. Восемь из 10 пациентов занимались вместе в одной группе. Они занимались под наблюдением и руководством физиотерапевта, но не выполняли индивидуальных упражнений.

Каждое занятие начиналось с разминки на велотренажере или гимнастическом мяче из мягкого и эластичного поливинилхлорида. После разминки, под руководством врача пациенты делали упражнения, разработанные специально для стабилизации и тренировки мышц тела. Упражнения были одинаковыми для всех пациентов и варьировались от занятия к занятию. Упражнения включали в себя укрепление, растяжку, мобилизацию, координацию и стабилизацию мышц брюшного пресса, спины, таза и ног. Время от времени использовались гимнастические мячи.

В конце каждого занятия проводились заминка и упражнения на расслабление в течение 10 минут. В группах не проводилось никаких дополнительных курсов физической подготовки, но на отдельных занятиях, включая период исследования, все пациенты тренировались использовать свое тело в повседневной жизни. В свободное время все пациентам разрешалось заниматься спортом.

Показатели результатов

До начала исследования участники заполнили стандартную социально-демографическую форму, где указали свой пол и возраст. Все клинические данные были взяты из истории болезни пациентов. Пациенты заполнили опросники, оценивающие их физическое и психическое здоровье (SF-36) и функциональную недееспособность (FFbH-R) до (исходные данные) и после лечения (полученные данные). Начальные опросники заполнялись перед первым занятием, конечные - в конце последнего занятия.

Физическое и психическое здоровье

Первичной выходной переменной этого исследования было физическое и психическое состояние, определенное субъективным путем по опроснику SF-36 из 36 вопросов, каждый из которых оценивался по пятибалльной шкале. SF-36 - это стандартный опросник для оценки состояния здоровья. Пациенты самостоятельно оценивают свою функциональность, самочувствие и общее самочувствие на протяжении последних 4 недель.

Вопросы объединены в 8 шкал: физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья, жизненная активность, социальное функционирование, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, и психическое здоровье. Эти шкалы образуют два показателя: первые четыре шкалы соотносятся с физическим здоровьем, а последние четыре с психическим.

Физический компонент здоровья: наименьший балл (0) указывает на "большие ограничения в выполнении всех физических действий, включая купание и одевание", в то время как наивысший балл (100) говорит о том, что человек "выполняет все виды физических действий, включая самые интенсивные, без ограничений, вызванных состоянием здоровья". Психический компонент здоровья: наименьший балл (0) указывает на "постоянное чувство нервозности и депрессии", а наивысший балл (100) говорит о том, что пациент "постоянно чувствует себя умиротворенно, счастлив и спокоен". SF-36 рекомендуется для оценки изменений в клинической картине. В предыдущих исследованиях пациентов с болями в пояснице показал высокие уровни достоверности.

Функциональная недееспособность

Чтобы оценить, насколько пациенты ограничены в повседневной активности, мы использовали опросник FFbH-R. Это короткая анкета из 12 пунктов, по которой оцениваются функциональные ограничения в повседневной активности у пациентов со скелетно-мышечными нарушениями (пациенты выбирают один из вариантов ответа "да", "да, с трудом", "нет" или "с посторонней помощью" на вопросы типа "Можете ли вы вымыть голову в тазу?"). Данные различных исследований указывают на то, что опросник FFbH-R отвечает соответствующим психометрическим критериям и чувствителен к изменениям.

Статистический анализ

Статистический анализ выполнялся с помощью программы SPSS 16.0 для ОС Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Нормальные распределения данных были проверены с помощью теста Колмогорова-Смирнова, при необходимости использовались непараметрические анализы. Для сравнения пред- и постлечебных данных применялся Т-Критерий Вилкоксона. Сравнение между группами проводилось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Данные были проанализированы как средние (SD) показатели. Для определения статистической значимости использовался двусторонний α-уровень 0,05.

Результаты

Средний возраст 23 участников исследования составил 48,7 (SD = 9,7) лет; 12 (52%) женщин. Существенной разницы по половой принадлежности и возрасту между группами отмечено не было. Также не наблюдалось различий в шкалах SF-36 или FFbH-R между группами по терапевтическому скалолазанию и ЛФК. Краткие исходные данные по каждой группе приводятся в Таблице 1.

У всех пациентов наблюдалось значительное улучшение по всем шкалам SF-36 (все P < 0,05), за исключением общего состояния здоровья (P = 0,106). Согласно результатам FFbH-R разницы между ДО и ПОСЛЕ не было (P = 0,237). В группе по терапевтическому восхождению была отмечена положительная динамика по 5 из 8 шкал SF-36: физическое функционирование (P = 0,005), общее состояние здоровья (P = 0,007), жизненная активность (P = 0,009), психическое здоровье (P = 0,012) и социальное функционирование (P = 0,040).

Не было отличий в шкалах: интенсивность боли, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, и ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (все P > 0,05). Согласно результатам FFbH-R разницы между ДО и ПОСЛЕ в этой группе не было (P = 0,575). В группе по ЛФК была отмечена положительная динамика по 4 из 8 шкал SF-36: жизненная активность (P = 0,011), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (P = 0,041), психическое здоровье (P = 0,005) и социальное функционирование (P = 0,022). Не было отличий в шкалах физическое функционирование, общее состояние здоровья, интенсивность боли и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (все P > 0,05). Согласно результатам FFbH-R разницы между ДО и ПОСЛЕ в этой группе не было (P = 0,229). Таблица 2 суммирует результаты шкал SF-36 и FFbH-R ДО и ПОСЛЕ лечения в обеих группах.

Сравнение групп показало, что в группе по терапевтическому восхождению отмечены значительные улучшения по двум из восьми шкал SF-36 в физическом компоненте здоровья: физическое функционирование (P = 0,010) и общее состояние здоровья (P = 0,018). На Рис. 2 проводится сравнение (ДО и ПОСЛЕ) для обеих групп, а в Таблице 3 приведены статистические данные по группам. По всем другим шкала SF-36 и FFbH-R разницы между курсами лечения отмечено не было (все P > 0,05).

Рисунок 2

По сравнению с группой ЛФК, в группе терапевтического скалолазания была отмечена положительная динамика по двум из восьми шкал SF-36, относящимся к психическому компоненту здоровья: психическое функционирование и общее состояние здоровья. Остальные шкалы показали улучшения для обеих групп без какой-либо существенной разницы.

Обсуждение

В настоящем исследовании сравнивалась эффективность терапевтического скалолазания и стандартных упражнений ЛФК. В ходе исследования были выявлены улучшения психического и физического здоровья (SF-36) и способностей в повседневной активности (FFbH-R).

Исходные данные пациентов по SF-36 и FFbH-R были сравнимы с данными других исследований в области болей в поясничном отделе. После лечения ни группа терапевтического скалолазания, ни группа ЛФК не улучшили свои способности в повседневной активности (FFbH-R). Однако в обеих группах произошли существенные улучшения по трем из восьми шкал SF-36 (жизненная активность, психическое здоровье и социальное функционирование).

По одной шкале (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием) улучшение отмечено только в группе, занимающейся ЛФК. По двум шкалам (физическое функционирование и общее состояние) улучшение отмечено только в группе, занимающейся скалолазанием. Это говорит о том, что терапевтическое восхождение и ЛФК сравнимы по эффективности. Сравнивая обе программы, эффективность восхождения намного выше, чем у ЛФК по двум шкалам SF-36: физическое функционирование и общее состояние здоровья.

По остальным шести шкалам SF-36 и FFbH-R терапевтическое скалолазание ничем не лучше, чем обычные упражнения ЛФК. Таким образом, терапевтическое восхождение при хронических болях в пояснице может положительно сказаться на физическом функционировании и общем самочувствии, что сравнимо с ЛФК или несколько эффективнее. Насколько нам известно, это первое контролируемое изучение влияния терапевтического скалолазания на хронические боли в поясничном отделе. Результаты показывают, что восхождение, в частности, улучшает состояние здоровья и физическое функционирование. Оба этих аспекта представляют большой интерес в лечении и реабилитации хронических болей в пояснице.

Дополнительную эффективность терапевтического скалолазания можно объяснить особенностями занятий. Чтобы выполнить задание, пациент сосредотачивает все внимание на движении, которое он может сделать, незначительных изменениях положения тела и связных процессах, таких как равновесие и дыхание. Благодаря этому пациент забывают о боли и ограничениях и полностью концентрируются на возможностях своего тела.

Пациенты могут корректировать и модифицировать (познавательным или поведенческим путем) связь между движением, болью и замкнутым поведением. Такой опыт в свою очередь может привести к улучшениям, отмеченным в опроснике SF-36. Данное исследование не выявило существенных изменений в повседневной активности, если верить FFbH-R, ни в одной из групп. Возможно, причина кроется в слишком высоком начальном балле, который указывает на то, что пациенты могут выполнять большую часть бытовых действий, даже не смотря на физические и психические недостатки, выявленные по SF-36. Кроме того, у стационарных больных не было возможности выполнять некоторые из повседневных действий, обозначенных в FFbH-R, таких как покупки, уборка и готовка.

Сравнение данных FFbH-R и SF-36 (физическое функционирование и ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием) показывает, что SF-36 затрагивает повседневную активность в более общих чертах. Таким образом, стационарные больные легко могли представить себя, выполняющими эти действия в реальных ситуациях.

Прямая оценка мышечной функции не проводилась, поскольку было решено, что субъективные данные о здоровье и дееспособности будут более достоверны и действенны для успешной реабилитации, после которой больные зачастую возвращаются к работе, чем физические параметры. Гатчел (Gatchel) и др. пришли к выводу, что физические факторы, такие как серьезность травмы поясничного отдела и физическая потребность в труде, практически не влияют на то, что пациенты вновь возвращаются к своей работе.

Психологические же факторы, такие как чувство боли и ощущение недееспособности, и психосоциальные факторы, такие как страхование от несчастного случая на производстве и дискриминация среди работающих и неработающих пациентов, наоборот играют здесь огромную роль. Несмотря на это, в дальнейших исследования терапевтического скалолазания необходимо учесть измерения мышечных и психологических улучшений, чтобы до конца понять, какие изменения в физиологических способностях приводят к изменениям в состоянии здоровья. Это может быть не укрепление мышц как таковое, а взаимодействие координации и концентрации, которое положительно влияет на физические способности.

Настоящее исследование представляет собой первую попытку оценить эффективность терапевтического скалолазания. Результаты говорят о том, что восхождение сравнимо с упражнениями ЛФК, а в некоторых случаях даже превосходит их. Исследование проводилось на примере пациентов реабилитационного центра. Никто из них ранее не занимался альпинизмом. Пациенты выбирались в случайном порядке. С одной стороны, это помогло исключить больных с более высокой мотивацией и желающих заниматься скалолазанием. С другой стороны, участникам не разрешалось самим выбирать программу, что в свою очередь заставило некоторых прекратить занятия (четверо из пяти выбывших участников, т.е. менее 30%, занимались в группе по терапевтическому скалолазанию).

Высокая степень выбывания участников из группы, занимающейся скалолазанием, можно также объяснить тем, что амбулаторным больным сложно согласовать график занятий со своими делами. По этой же причине занятия проводились лишь четыре раза в неделю. Пациенты же, занимающиеся ЛФК, могли сами выбирать время занятий. В дальнейших исследованиях необходимо разрешить амбулаторным больным выбирать себе расписание занятий, предложив им альтернативное время.

В виду ограничений, связанных с условиями для занятий и альпинистской стенкой, в каждой группе могли заниматься не более 14 человек. В дальнейших исследованиях необходимо увеличить число участников, возможно, за счет организации нескольких групп. Кроме того, это позволит провести дифференциальную оценку амбулаторных и стационарных больных, а также пациентов женского и мужского пола. По результатам данного исследования невозможно предсказать эффект занятий и реабилитации на физическое и психическое состояние здоровья. Конечные измерения необходимо включить в план последующих исследований, чтобы изучить долговременный эффект терапевтического восхождения (например, через полгода после реабилитации).

Настоящее исследование показывает, что терапевтического скалолазание не противопоказано пациентам с хроническими болями в пояснице. Терапевтическое восхождение положительно повлияло на общее состояние здоровья и физическое функционирование пациентов, возможно, за счет отвлечения внимания и нового опыта познания связи между движениями и болью. Исследование дает физиотерапевтам научное обоснование к рекомендации таких физических занятий пациентам.

В дальнейших исследованиях необходимо изучить физиологический и психологический механизмы терапевтического скалолазания, и как пациенты могут поддерживать положительный опыт физического функционирования после завершения курса реабилитации. Необходимо разработать практические руководства и инструкции по терапевтическому скалолазанию, включая методы их адаптации для пациентов с проблемами со здоровьем.